IMDIS – Devs_Tiza

Nombre *
Edad *
Sexo *

Hombre Mujer
Diagnóstico (tipo de discapacidad)
Colonia *
Dirección *
Teléfono Primario *
Teléfono Secundario *
Teléfono Terciario *
Observaciones
¿Utiliza apoyo funcional? *

Si No
¿Cúal?

Fecha de Ingreso *